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보험사기 온상된 '요양병원'...가짜환자 끌어모아 부당청구
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#. 비의료인 A씨는 한방병원을 개설하고 장기·반복입원, 한방 비급여약제 처방 후 허위 진료영수증 발급 등을 통해 요양급여금(국민건강보험)을 편취하고, 환자들의 민영보험금 편취를 방조했다. 적발금액만 65억원에 달했다. A씨는 병원 개원 시 발생한 막대한 채무를 변제하기 위해 입원이 불필요함에도 보험금을 지급받기 위해 입원을 하려는 환자들을 상대로 허위 진료기록, 확인서를 작성·발급해 보험금 편취를 방조했다.

만성 질병과 기능 장애로 일상생활의 자립도가 떨어져 장기 요양이 필요한 환자가 입원하는 요양병원이 가짜 환자를 끌어모으는 보험사기의 온상이 되고 있다.

14일 금융권과 건강보험공단에 따르면 국내 요양병원은 2011년 988개에서 2018년 1560개로 7년 새 1.57배로 늘었다. 노인 인구 증가 영향도 있겠지만 이같은 증가세는 일반병원이나 경제협력개발기구(OECD) 가입국 대비 과하다는 지적이 나온다.

요양병원이 급속도로 증가하면서 관련 보험사기도 증가하고 있다. 지난해 10월31일 기준 총 288개의 요양병원에서 환수해야 할 요양급여금은 146억8868만원에 달하는 것으로 나타났다. 이에 건강보험공단은 이들에게 지급한 부당이득금에 대해 환수 결정을 내렸다.

실제 요양병원 입원이 적합하지 않은 환자들의 요양병원 입소는 증가하고 있는 것으로 나타났다. 치료가 필요 없는 요양병원 환자는 2014년과 2016년 간 35% 증가했고, '신체기능저하군'의 요양병원 입원은 지속적으로 증가했다. 요양병원 환자군 중 하나인 신체기능저하군은 요양병원 입원보다 요양시설이나 외래진료가 적합한 환자를 의미한다.

한 업계 관계자는 "요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 '신체기능저하군' 환자들이 왜 요양병원에 있어야 하는지 모르겠다"며 "여러가지 원인이 있겠지만 보험사기 등이 강하게 의심되는 만큼 불필요한 입원에 대한 방지책이 필요하다"고 밝혔다.

치료가 필요없는 환자의 요양병원 입원 증가는 요양병원 환자분류체계가 모호하고, 요양병원 입원이 다른 기관 대비 상대적으로 수월하다는 데서 그 원인을 찾을 수 있다. 보건복지부의 요양병원 환자분류기준이 존재하지만, 요양병원은 단순 신체기능저하 환자도 의사의 판단만으로 입원이 가능하다.

때문에 전문가들은 요양병원의 장기입원을 통제할 방법이 필요하다고 조언한다. 이정택 보험연구원 연구위원은 ‘요양병원 현황 및 개선 과제’ 보고서를 통해 "해외 주요국의 사례를 참고해 요양병원의 장기입원을 통제해야 한다"고 밝혔다. 미국의 경우 요양병원은 환자 입원 타당성 평가 실시 의무가 존재하며, 환자의 자기부담액 증액을 통해 불필요한 장기입원을 통제하고 있다.

장영진 기자  yeounjun@newscube.kr

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